Psychoses, verlies, depressie, trauma’s. Om verschillende redenen proberen mensen een eind aan hun leven te maken. En daar is te weinig aandacht voor, zegt psychiater Remco de Winter, die een model met vier typen suïcide heeft ontworpen.

Stel, een man van 49 jaar heeft gepoogd om zich met een overdosis slaappillen van het leven te beroven. Het is niet gelukt omdat een van zijn kinderen eerder thuiskwam van school en ogenblikkelijk hulp inschakelde. De familie heeft de suïcidepoging volstrekt niet zien aankomen en tast in het duister over de reden.

De man komt vervolgens in behandeling bij een psychiater, die veel boosheid en verdriet opmerkt. De vader van de man blijkt nog niet zo lang geleden omgekomen bij een verkeersongeluk, veroorzaakt door een in slaap gevallen vrachtwagenchauffeur.

“Als hulpverlener kun je bij zo’n persoonlijk verlies niet heel veel doen om het suïcidale gedrag te behandelen”, zegt Remco de Winter, psychiater en geneesheer-directeur bij GGZ Rivierduinen. “Het belangrijkste is dat je ervoor zorgt dat familie en vrienden om zo’n man heen gaan staan. Dat ze hem steunen, eventueel bij hem logeren en samen treuren om het verlies.”

Maar wat als er iets anders achter de suïcidepoging schuilgaat? Als in een reeks therapeutische gesprekken blijkt dat de vader slechts een onbetekenende rol speelde in het leven van de patiënt. Als die last heeft van psychoses en grootheidswanen en zich ten diepste miskend voelt? En daarom een einde aan zijn leven probeerde te maken?

Subtypen

Een suïcidepoging na verlies van een naaste of onder invloed van wanen: het zijn twee totaal verschillende typen van suïcidaal gedrag, zegt Remco de Winter, psychiater en geneesheer-directeur bij GGZ Rivierduinen. ‘Toch wordt daar in de officiële richtlijnen nauwelijks onderscheid in gemaakt. We splitsen suïcidaal gedrag slechts op in acuut en chronisch, en in patiënten die wel of geen poging achter de rug hebben.’

Dat is opvallend, zegt hij, want de geneeskunde hangt in feite van onderverdelingen aan elkaar. ‘Kijk alleen al naar dementie, waarbij we meer dan vijftig typen kennen. Dementie is een ziekte en suïcidaliteit is een symptoom, maar dan nog, ook bij symptomen kun je inzoomen.’

Dat is precies waar De Winter – samen met (gepromoveerd) verpleegkundige Marieke de Groot – al jaren onderzoek naar doet en blijft doen met een aantal anderen: hoe kun je suïcidaal gedrag onderverdelen in subtypen zodat je patiënten beter kunt begrijpen, behandelen? En preciezer kunt inschatten of ze in de nabije toekomst wel of geen poging gaan ondernemen. ‘Daar hebben we nu weinig zicht op.’

Depressie

De Winter onderscheidt vier typen van suïcidaal gedrag, waarbij de achterliggende reden steeds verschilt. Oftewel: hoe komt het dat mensen het gevoel hebben dat ze klem zitten, dat ze geen uitweg meer zien, en overwegen om hun leven te beëindigen?

Dat kan op de eerste plaats komen door een vertekende kijk op de werkelijkheid, zegt De Winter, die dat een ‘verstoorde waarneming’ noemt. ‘Dit zijn meestal patiënten met psychotische stoornissen, die zoals gezegd lijden aan wanen of stemmen horen. Die van Satan de opdracht krijgen om er een einde aan te maken, omdat ze niet deugen. Dit is de kleinste groep van mensen met suïcidaal gedrag, onder ggz-patiënten moet je denken aan 10 procent.’

Het grootst is de groep die het leven niet meer ziet zitten vanwege een depressie. In een van de wetenschappelijke artikelen noemt De Winter een student die de diagnose bipolaire stoornis kreeg en zichzelf als een mislukking beschouwde. Hij wilde niet verder leven als een ‘psychiatrisch geval’, zoals hij het zelf formuleerde.

Trauma

Bij deze twee categorieën is er duidelijk sprake van psychopathologie, zegt de Winter. ‘Als je lijdt aan psychoses of een zware depressie, dan ben je echt ziek. Dat geldt niet per se voor de laatste twee groepen, waaronder degenen die zwaar gebukt gaan onder een groot verlies. Dat kan inderdaad iemand zijn die een familielid verliest bij een verkeersongeluk, maar evengoed iemand die zijn huis wordt uitgezet. Of nog trivialer, een directeur die met pensioen gaat, afscheid neemt van zijn collega’s en zich gekrenkt voelt dat er geen koninklijke onderscheiding is aangevraagd. Waar heb ik het allemaal voor gedaan, denkt hij en rijdt op de terugweg tegen een boom.’

Tot slot zijn er de mensen die moeilijk met hun emotionele pijn kunnen omgaan en deze pijn niet anders kunnen uitdrukken dan door suïcidaal gedrag. ‘Ze praten daar ook vaak over, waardoor het misschien lijkt op aandachttrekkerij. Maar nee, je moet deze mensen, onder wie aardig wat jongeren, heel serieus nemen en vooral focussen op het onderliggende lijden. Meer dan eens is er sprake van ernstige traumatisering zoals vroegkinderlijk misbruik.’

Intuïtief

Om het type suïcidaal gedrag boven tafel te krijgen, heeft De Winter cum suis een vragenlijst ontworpen. Die is wetenschappelijk getest en betrouwbaar gebleken, al komt er binnenkort een nieuwe versie, eveneens op basis van wetenschappelijk onderzoek.

Eenmaal bekend met de reden kun je gerichter behandelen. “Ons suïcidemodel, ook wel afgekort tot H4ME, geeft therapeuten allerlei handvatten. De man die rouwt om zijn vader, behandel je anders als je weet dat hij lijdt aan wanen en dus psychotisch is. ‘Dan ga je niet familie en vrienden mobiliseren, maar dan neem je hem op als hij de realiteit te zeer uit het oog verliest.’

Zijn het vooral de depressies die iemand klem zetten, dan liggen cognitieve gedragstherapie, antidepressiva of collaborative assessment & management of suicidality (CAMS) meer voor de hand. En bij mensen die suïcidaliteit inzetten om aandacht voor hun onderliggende trauma’s te krijgen, is traumatherapie de aangewezen behandeling. Tegelijk is het bij alle cliënten zinvol om de trigger in kaart te brengen. Wat heeft het suïcidale proces in gang gezet? Bij de psychotische cliënt was het misschien de stem van satan, bij de cliënt met depressies een ruzie met zijn moeder.

‘Wat me opvalt, is dat veel behandelaren intuïtief weten wat ze moeten doen bij cliënten met suïcidaal gedrag. Ze geven echt geen antipsychoticum als iemand een dierbare heeft verloren, maar toch lijkt het me goed om dat in handboeken of richtlijnen helder uit de doeken te doen. Om duidelijk te definiëren welke behandeling het meest geschikt, het meest rationeel is.’

Lees hier meer over de wetenschappelijke publicatie.